Στυλιανός Φαρσαλιώτης
Πάντειο Πανεπιστήμιο, Απρίλιος 2013
Προσπάθεια ορισμού
Ο όρος «σεξουαλικότητα» για μεγάλο χρονικό διάστημα παρέπεμπε σχεδόν αποκλειστικά σε δραστηριότητες, συμπεριφορές και απολαύσεις σχετιζόμενες άμεσα με την λειτουργία των γεννητικών οργάνων. Σύμφωνα με αυτή την στενή έννοια του όρου –η οποία επικρατεί στον καθημερινό λόγο– η σεξουαλικότητα αναφέρεται σε πράξεις και ικανοποιήσεις που εμπλέκουν απαραίτητα το φύλο, και μοντέλο των οποίων αποτελεί κατά κύριο λόγο η συνουσία.
Κατά τη διάρκεια του περασμένου αιώνα, η έλευση της ψυχανάλυσης θα επιτρέψει εντούτοις μια σημαντική διεύρυνση της έννοιας της σεξουαλικότητας, ανατρέποντας έτσι μια σειρά λίγο ή πολύ παγιωμένων αντιλήψεων γύρω από αυτήν. Ο S. Freud και οι συνεργάτες του θα ανακαλύψουν προοδευτικά, ή καλύτερα θα φωτίσουν με ένα καινούριο βλέμμα, διάφορες «άγνωστες» έως τότε πτυχές της σεξουαλικότητας αλλά και του ιδιαίτερα καθοριστικού της ρόλου όσον αφορά την λειτουργία του ανθρώπινου ψυχισμού. Τα «Tρία δοκίμια για τη θεωρία της σεξουαλικότητας» του 1905, ένας από τους ακρογωνιαίους λίθους του ψυχαναλυτικού θεωρητικού οικοδομήματος, αποτυπώνουν ίσως υποδειγματικά αυτήν την προσπάθεια να προταθεί μια νέα θεώρηση και ένας ευρύτερος ορισμός της σεξουαλικότητας. Χωρίς να σταθούμε εδώ στις έντονες κριτικές που δέχθηκε εξαρχής τούτο το εγχείρημα, εάν σήμερα, με την πάροδο του χρόνου και την κοινοτοποποίηση που γνώρισε ο ψυχαναλυτικός λόγος, το σκάνδαλο των «Τριών δοκιμίων» φαίνεται να έχασε κάτι από την πρώτη ανατρεπτική του διάσταση, το πρόβλημα των αντιστάσεων απέναντι στην ίδια την ουσία των ψυχαναλυτικών ανακαλύψεων παραμένει ωστόσο εξίσου επίκαιρο. Οι καινούριες εκφάνσεις της αντίστασης που εκδηλώνονται στο σύγχρονο κοινωνικό και πολιτισμικό τοπίο (Schaeffer, 2008) αποτελούν υπενθύμιση του γεγονότος ότι τα πρόσωπα που ενδέχεται να λάβει η απώθηση είναι στην πραγματικότητα ανεξάντλητα, όπως και οι μορφές της σεξουαλικότητας.
Ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία που θα μπορούσαμε να αναφέρουμε εν συντομία σχετικά με την έννοια της σεξουαλικότητας στην φροϋδική σκέψη είναι ότι η σεξουαλικότητα δεν περιορίζεται στην γεννητικότητα. Η γενετήσια σεξουαλικότητα δεν αποτελεί λοιπόν ούτε την μοναδική ούτε την πρώτη μορφή σεξουαλικότητας, αλλά αντίθετα το τελευταίο στάδιο μιας μακράς λιβιδινικής ανάπτυξης. Πρόκειται για το ευτυχές αποτέλεσμα του προοδευτικού μετασχηματισμού της παιδικής σεξουαλικότητας την οποία αντικαθιστά και καλύπτει σε έναν μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό. Ιδωμένη ως τελικός σταθμός της ψυχοσεξουαλικής διαδρομής, η γεννητικότητα προϋποθέτει μία εργασία, συνιστά, με άλλα λόγια, μια κατάκτηση του υποκειμένου κι όχι ένα δεδομένο. Αφετέρου, σε μια ψυχαναλυτική προοπτική, ο όρος «σεξουαλικότητα» εμφανίζεται άρρηκτα συνδεδεμένος με την θεωρία των ενορμήσεων όπου παραπέμπει προπάντων σε μια θεμελιώδη ψυχική ενέργεια επένδυσης –την λίμπιντο, ή τον έρωτα στο πλαίσιο του τελευταίου ενορμητικού δυϊσμού– παρούσα σε όλες τις εκδηλώσεις της ανθρώπινης ύπαρξης, κι η οποία δεν πρέπει κατά συνέπεια να μειώνεται στην αυστηρά σαρκική, ηδονική της διάσταση. Όπως γράφει χαρακτηριστικά ο Freud (Résistances à la Psychanalyse, 1925), «[…] αυτό που η ψυχανάλυση ονομάζει σεξουαλικότητα δεν μοιάζει διόλου με την ώθηση που πλησιάζει τα φύλα και τείνει να δημιουργεί την ηδονή στα γεννητικά μέρη, αλλά μάλλον περισσότερο με αυτό που εκφράζει ο γενικός και περιεκτικός όρος Έρωτας στο Συμπόσιο του Πλάτωνα».
Σεξουαλικότητα και σχιζοφρένεια
Αν η ψυχανάλυση αποτελεί μια προσπάθεια να δοθεί ένας νέος ορισμός της ψυχής, ο Freud μας προτείνει να κατανοήσουμε τον ψυχισμό με βάση την σεξουαλικότητα – και ιδίως την παιδική σεξουαλικότητα. Από αυτή την άποψη, οι ψυχικές παθήσεις, νευρώσεις ή ψυχώσεις, μπορούν να θεωρηθούν ασθένειες της σεξουαλικότητας (Sullivan, 2001). Προκειμένου να προσεγγίσουμε καλύτερα τα διάφορα ερωτήματα που τίθενται γύρω από την σεξουαλικότητα των υποκειμένων που πάσχουν από κάποια ψυχική ασθένεια μέσα σε ένα θεσμικό πλαίσιο, θα ήταν απαραίτητο επομένως να σταθούμε πρώτα στην σημασία και στις συγκεκριμένες όψεις που παρουσιάζει η σεξουαλικότητα όταν βρισκόμαστε –σε επίπεδο ψυχοπαθολογίας– στον χώρο της ψύχωσης. Θα επικεντρωθούμε ειδικότερα στην σχιζοφρένεια και στην προβληματική της σεξουαλικότητας αναφορικά με αυτήν, δεδομένου ότι στις περισσότερες δομές ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης εργαζόμαστε κατά κύριο λόγο με ασθενείς που, από διαγνωστική άποψη, παρουσιάζουν παθολογίες του φάσματος της σχιζοφρένειας.
Η σχιζοφρένεια, η οποία μπορεί να θεωρηθεί πρότυπο της ψυχωτικής παθολογίας, είναι μια ασθένεια που εμφανίζεται κατά την περίοδο της εφηβείας ή της πρώτης ενήλικης ζωής. Εγκαθίσταται σταδιακά και χαμηλόφωνα ή εκδηλώνεται εξαρχής με μια άκρως θορυβώδη παραληρητική και/ή ψευδαισθητική συμπτωματολογία κατά τη διάρκεια της εφηβείας και μέχρι και τα πρώτα έτη της ενήλικης ζωής συνήθως. Εάν αναλογιστούμε λοιπόν ότι σχιζοφρένεια εμφανίζεται ως η κατεξοχήν ψυχιατρική νόσος της εφηβείας –υπό την προϋπόθεση ότι αποδεχόμαστε την νοσογραφική διάκριση ανάμεσα σε σχιζοφρένεια και χρόνιες συστηματικές ψυχώσεις (Καψαμπέλης, 2008)– έχουμε ήδη ένα σημαντικό δεδομένο σχετικά με την θέση της σεξουαλικότητας εντός της αιτιολογικής κατανόησης της σχιζοφρένειας αλλά και πολλά στοιχεία για να σκεφτούμε την θεραπεία της. Πιο συγκεκριμένα, η σχιζοφρένεια συνδέεται στενά με μία δυσκολία πρόσβασης στην γεννητικότητα, δηλαδή σε μία σεξουαλικότητα δομημένη πάνω στην πρωτοκαθεδρία των γενετήσιων ερωτογόνων ζωνών, που λαμβάνει υπόψιν άρα την διαφορά και την συμπληρωματικότητα των δύο φύλων, με σκοπό την γενετήσια συνάντηση. Έτσι, παρότι σε γνωστικό επίπεδο η ανατομική διαφορά των δύο φύλων εμφανίζεται ασφαλώς κεκτημένη, σε ψυχικό επίπεδο η σεξουαλικότητα καθώς και η ευρύτερη αντίληψη του κόσμου δεν στηρίζονται στην διαφορά άνδρας-γυναίκα, αλλά αντίθετα οργανώνονται με βάση κυρίως προγενετήσια δεδομένα. Το καθοριστικό αυτό βάρος, εντός της ψυχονοητικής λειτουργίας, προβληματικών που αναφέρονται σε πρωιμότερα ψυχοσεξουαλικά στάδια συγκριτικά με την γεννητικότητα δεν συνεπάγεται ωστόσο μια ολική απουσία αυτής της τελευταίας, όπως θα υποστήριζε μια στρουκτουραλιστική διατύπωση, ανάγοντας το Οιδιπόδειο σε ένα είδος αποκλειστικού προνομίου της νευρωτικής οικονομίας. Παρόντα λοιπόν σε αρκετά ακατέργαστες μορφές, χωρίς να συνοδεύονται από τις θεμελιώδεις παραμέτρους της νεύρωσης (ενδοψυχική σύγκρουση μεταξύ επιθυμίας και απαγόρευσης, απαρτιωμένο υπερεγώ, άγχος ευνουχισμού, τριγωνοποίηση κλπ.) τα οιδιποδειακά και γενετήσια στοιχεία δεν λειτουργούν ως κεντρικοί οργανωτικοί πόλοι της ψυχικής ζωής.
Ο ρόλος της εφηβείας αποδεικνύεται εδώ αποφασιστικός καθότι η υποκειμενική ιδιοποίηση της γεννητικότητας βρίσκεται στην ίδια την καρδιά της εσωτερικής εργασίας που ο έφηβος καλείται να φέρει σε πέρας. Η κομβική αυτή περίοδος της ανάπτυξης απαιτεί από τον καθένα μια πολύπλευρη διεργασία επανοργάνωσης του εγώ και της σεξουαλικότητας, με σημείο αφετηρίας την βιολογική πραγματικότητα των τεράστιων σωματικών αλλαγών που πυροδοτεί η ενήβωση. Το γεγονός λοιπόν ότι η σχιζοφρένεια ξεκινά εκεί όπου η ψυχολογική εργασία της εφηβείας θα έπρεπε θεωρητικά να ολοκληρώνεται εκφράζει μια αδυναμία στην ψυχική επεξεργασία αυτών των αλλαγών με συνέπεια την ύπαρξη μιας σοβαρής δυσκολίας συγκρότησης μιας στέρεας έμφυλης ταυτότητας. Με άλλα λόγια, η ταυτοτική οδύνη και ευθραυστότητα της σχιζοφρένειας σχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με την αποτυχία ένταξης της αναπαράστασης ενός βιολογικά ώριμου σώματος –δηλαδή, ενός σεξουαλικά ικανού σώματος– στην εικόνα εαυτού. Αναφερόμενοι σε αυτή την εξαιρετική δυσκολία που συναντά ορισμένες φορές ο έφηβος να κάνει δικό του το ίδιο του το σώμα και την μεταμόρφωση που αυτό υφίσταται, οι Άγγλοι αναλυτές M. και Ε. Laufer (1984) προτείνουν την έννοια ενός «αναπτυξιακού breakdown» για να περιγράψουν την ασυνείδητη απόρριψη του έμφυλου σώματος στην εφηβεία, διαφοροποιώντας όμως τις φυσιολογικές μορφές του, όπως οι αναμενόμενες στιγμές παροδικής κρίσης της εφηβείας, από την εγκατάσταση ψυχωτικών αδιεξόδων. Σε μια τέτοια προοπτική, η δέσμευση του εφήβου σε παθολογικά σχήματα μπορεί να θεωρηθεί μια δαπανηρή έκβαση της εργασίας της εφηβείας και των ανεπαρκειών της, με την είσοδο στην ψύχωση να σηματοδοτεί μια ρήξη της διεργασίας υποκειμενοποίησης (Cahn, 2002).
Ένας σημαντικός αριθμός κλινικών εκδηλώσεων της σχιζοφρένειας μπορεί να κατανοηθεί επομένως με βάση την προβληματική της σεξουαλικότητας και τις μαζικές αρνητικές άμυνες που κινητοποιεί στον έφηβο και/ή στον νέο ενήλικα. Παραδείγματος χάριν, η έναρξη της σχιζοφρένειας αντιστοιχεί αρκετές φορές σε μια επώδυνη υποκειμενική εμπειρία αποπροσωποποίησης όπου το άτομο έχει την εντύπωση ότι το σώμα του δεν του ανήκει. Το υποκείμενο βιώνει το σώμα και την σεξουαλικότητα του σαν ξένα και άκρως ανησυχητικά. Το έμφυλο σώμα μετατρέπεται έτσι σε καταδιωκτικό αντικείμενο προκαλώντας μαζικά συναισθήματα άγχους. Αδυνατώντας να αναγνωρίσει τον ίδιο του τον εαυτό, ο ασθενής χάνει σταδιακά το αίσθημα συνοχής της ύπαρξής του. Οι παραληρητικές ιδέες από τις οποίες υποφέρει παρουσιάζονται σε μια οδυνηρή προσπάθεια επαναδιευθέτησης της σχέσης του με την σεξουαλικότητα. Αφορούν συχνά επομένως τροποποιήσεις της εικόνας του εαυτού (όπως για παράδειγμα η απώλεια της σωματικής ακεραιότητας, η αβεβαιότητα σχετικά με το βιολογικό φύλο ή ακόμα η ακλόνητη πεποίθηση μιας εγκυμοσύνης) αλλά και την καταγωγή του, καταργώντας την διαφορά των γενεών και των φύλων μέσα από φαντασιώσεις – μη φαντασιώσεις – αυτο-γονιμοποίησης (Racamier, Les paradoxes des schizophrènes, 1978).
Σχιζοφρένεια και θεραπευτική διαδικασία
Παρόλα αυτά η σχιζοφρένεια δεν είναι συνώνυμη μιας διακοπής ή ενός οριστικού τέλους της λειτουργίας και της εξέλιξης ενός υποκειμένου. Η πλειοψηφία των ανθρώπων που πάσχουν από σχιζοφρένεια ζουν μέσα στην κοινωνία, εργάζονται, ενδεχομένως αποκτούν οικογένεια… Όσο πιο έγκαιρη είναι η θεραπευτική απάντηση και όσο περισσότερο λαμβάνει υπόψιν της τα προσωπικά χαρακτηριστικά και την ιστορία του πάσχοντος υποκειμένου, τόσο καλύτερα του επιτρέπει να ξεδιπλώσει τους πόρους του και να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες του. Η θεσμική αποστολή, υπερβαίνοντας την απλή ιατρική εξάλειψη συμπτωμάτων, οφείλει να επικεντρώνεται στην προσπάθεια σφαιρικής βελτίωσης της ποιότητας ζωής και της κοινωνικής λειτουργικότητας του ατόμου. Ο στόχος της παρέμβασης των θεσμών δεν είναι άραγε να καταπραΰνουν την ψυχική οδύνη και παράλληλα να βοηθήσουν το υποκείμενο να βιώσει μια ευνοϊκότερη σχέση με τον κόσμο και με τον εαυτό του· άρα και με την σεξουαλικότητα του; Το επιθυμητό αποτέλεσμα στο οποίο αποσκοπεί η συνεργασία μας με τους ασθενείς μπορεί να ορισθεί ως μια υποκειμενικά ικανοποιητική ζωή, πέραν των περιορισμών που επιβάλει η ασθένεια. Συμπερασματικά, η θεσμική εργασία θα πρέπει, μεταξύ άλλων, να μπορεί να επιτρέψει στο υποκείμενο να επαναδιαπραγματευτεί προοδευτικά το ζήτημα της σεξουαλικότητας με έναν πιο ευνοϊκό τρόπο.
Θεσμός και σεξουαλικότητα
Εντούτοις, είναι ευνόητο ότι τα πράγματα δεν υπήρξαν πάντοτε έτσι και ότι μέχρι σήμερα, ορισμένες φορές, οι αντιλήψεις κι οι πρακτικές που συναντάμε στον χώρο των υπηρεσιών ψυχικής υγείας είναι αρκετά διαφορετικές. Πρώτα απ’ όλα, η απώθηση και, ίσως μερικές φορές, η ριζική απάρνηση της σεξουαλικότητας των ψυχωτικών ασθενών δεν συνιστούν σπάνια φαινόμενα. Όχι μόνο το κοινωνικό σύνολο, αλλά και εμείς σαν επαγγελματίες «ψυ» μπορεί να σκεπτόμαστε και να συμπεριφερόμαστε κάποιες στιγμές ως εάν να μην υπήρχε καθόλου, ή απλώς σαν να μην την βλέπουμε, σαν να επρόκειτο για ένα θέμα το οποίο ξεχνάμε διαρκώς. Έτσι, ένας ασθενής ή μια ασθενής που πάσχει από σχιζοφρένεια για παράδειγμα, ενδέχεται να αντιμετωπιστεί θεσμικά σαν κάποιος για τον οποίο το ζήτημα της σεξουαλικότητας δεν τίθεται σαν ερώτημα, ούτε άμεσα, ούτε έμμεσα. Αφενός, θα ήταν δυνατόν να υποθέσουμε ότι αυτές οι αμυντικές αντιδράσεις εγείρονται σε απάντηση αυτού που έρχεται να κινητοποιήσει η σεξουαλικότητα του ασθενούς στον θεραπευτή και που δεν έχει επεξεργαστεί επαρκώς σε σχέση με την δική του σεξουαλικότητα. Διαπιστώνουμε αφετέρου, ότι η στάση του θεσμού βρίσκεται σε συνήχηση με την ασυνείδητη απάρνηση της γενετήσιας σεξουαλικότητας εκ μέρους του ασθενούς την οποία, υπό μία έννοια, επαναλαμβάνει, επιβεβαιώνει. Όπως και να έχουν τα πράγματα, αυτό που έχει κυρίως σημασία είναι ότι αν ο ίδιος ο θεραπευτικός θεσμός δεν αναγνωρίζει ότι ο ασθενής έχει ένα έμφυλο, σεξουαλικά ικανό σώμα, δεν θα μπορέσει σε καμία περίπτωση να τον βοηθήσει να βρει μια καλύτερη απάντηση σε ψυχικό επίπεδο όσον αφορά στο ζήτημα της σεξουαλικότητας και, γιατί όχι, να οικοδομήσει στη συνέχεια μια ευτυχισμένη ερωτική ζωή.
Πέραν της απώθησης και/ή της απάρνησης της σεξουαλικότητας, μια άλλη πραγματικότητα που συναντάται γενικά στις δομές ψυχικής φροντίδας είναι η καταστολή της σεξουαλικότητας των ψυχικά πασχόντων. Η ψυχική απόρριψη της αναπαράστασης του έμφυλου σώματος που αποπειράται η σχιζοφρένεια, δεν απαλλάσσει κανέναν άνθρωπο από την βιολογική πραγματικότητα του εν λόγω σώματος. Στην πραγματικότητα, η δυσκολία ενός υποκειμένου να αναλάβει ψυχικά και να οργανώσει την σεξουαλικότητα του, δεν συνεπάγεται μια απουσία σεξουαλικών ενορμήσεων. Και αντίστροφα, γνωρίζουμε επίσης ότι η εκφόρτιση διεγέρσεων δεν αποτελεί απαραίτητα έκφραση μιας γνήσιας γεννητικότητας. Όπως σημειώνει άλλωστε ο Winnicott (1962) σε ένα κείμενο του για την εφηβεία, μια καταναγκαστική αυτο-ερωτική ή αλλο-ερωτική δραστηριότητα είναι περισσότερο «ένας τρόπος να ξεφορτωθεί κάποιος την σεξουαλικότητα παρά μια μορφή σεξουαλικής εμπειρίας». Τι συμβαίνει όμως όταν αυτή η ενορμητική πραγματικότητα του σώματος εκφράζεται έκδηλα μέσα σε ένα θεσμικό πλαίσιο; Τι στάση μπορεί να κρατήσει ένα ψυχιατρικό νοσοκομείο, για παράδειγμα, απέναντι στην σεξουαλικότητα των νοσηλευομένων όταν δεν είναι δυνατόν να την απωθήσει, να την ελαχιστοποιήσει; Όπως θα δούμε, εδώ υπάρχουν διάφορες απαντήσεις. Μία από αυτές τις απαντήσεις είναι η φαρμακολογική απάντηση…
Είναι αλήθεια ότι οι αντιψυχωτικές φαρμακευτικές αγωγές παρουσιάζουν την ιδιότητα να ελαττώνουν τον λιβιδινικό τόνο. Στο πλαίσιο της μεταψυχολογικής έρευνας σχετικά με την δράση τους, έχει διαπιστωθεί ότι τα νευροληπτικά ενισχύουν την συγκρότηση του εγώ δίνοντας την προτεραιότητα στην αποκατάσταση των ναρκισσιστικών επενδύσεων σε σχέση με τις επενδύσεις που στρέφονται προς το αντικείμενο (Καψαμπέλης, 1994, 2008). Εάν οι υπάρχουσες φαρμακευτικές αγωγές καθεαυτές έχουν σαφώς ευεργετικές επιδράσεις για τους ασθενείς, αυτό δεν αποκλείει ωστόσο το ενδεχόμενο μιας κακής τους χρήσης. Σε κάποιες ασυλικές πρακτικές, η κατάχρηση νευροληπτικών, από άποψη ποσολογίας, λειτουργεί έτσι ως μέσο καταστολής των «ανεπιθύμητων» αυτο-ερωτικών ή αλλο-ερωτικών εκδηλώσεων της σεξουαλικότητας των ασθενών εντός του θεσμού. Στην εποχή μας, τα δύσχρηστα παραδοσιακά μέσα καθήλωσης έχουν παραχωρήσει πλέον την θέση τους στον λεγόμενο «χημικό ζουρλομανδύα». Ορισμένες φορές λοιπόν, ο θεσμός αναγκάζεται να αναγνωρίσει την σεξουαλικότητα του υποκειμένου αλλά για κάποιον λόγο (όπως θεσμική αδυναμία, δυσλειτουργία, αυθαιρεσία, «εύκολη λύση») αντί να την πλαισιώσει, δυστυχώς επιλέγει να την καταστείλει ριζικά.
Δεν θα ήταν άσκοπο να θυμηθούμε εδώ ότι η κουλτούρα δημοκρατίας της κοινοτικής ψυχιατρικής βρίσκεται στον αντίποδα των πρακτικών μαζικής καταστολής κάθε είδους, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που στοχεύουν στις σεξουαλικές πρακτικές των ασθενών. Η σεξουαλικότητα αποτελεί μια θεμελιώδη διάσταση του υποκειμένου, και, κατά συνέπεια, η ανάκτηση μιας δημιουργικής ερωτικής και σεξουαλικής ζωής μπορεί να θεωρηθεί επίσης μία από τις πτυχές της διαδικασίας ίασης. Το να αποδεχτούμε βεβαίως μια τέτοια θέση δεν σημαίνει διόλου ότι θα ήταν ωφέλιμο να επιδιώξουμε μια βεβιασμένη αποκατάσταση της σεξουαλικής ζωής κάθε υποκειμένου που πάσχει από σχιζοφρένεια ούτε ότι θα πρέπει να υπάρξει άρση οποιασδήποτε απαγόρευσης γύρω από την σεξουαλικότητα.
Αρχικά, είναι σημαντικό να λογαριάσουμε τις ιδιαιτερότητες της σχέσης που υπάρχει μεταξύ ψύχωσης και σεξουαλικότητας, διότι μια απότομη και μαζική συνάντηση με γενετήσια δεδομένα ενδέχεται να αποκτήσει έναν εξαιρετικά τραυματικό χαρακτήρα, ιδίως στους εφήβους και στους νέους ενήλικες. Μια άκαιρη σεξουαλική επαφή μπορεί να προκαλέσει «αδιανόητα» άγχη κατακερματισμού, διάλυσης ή εκμηδενισμού όταν λαμβάνει χώρα χωρίς ο ψυχισμός να διαθέτει τα απαραίτητα μέσα ώστε να την επεξεργαστεί. Εξαιρετικά τραυματική εμπειρία μπορεί να αποτελέσει επίσης μια ενδεχόμενη σεξουαλική εκμετάλλευση –υπό όλες τις έννοιες του όρου– ενός ατόμου που παρουσιάζει μια ψυχιατρική διαταραχή. Ίσως πρόκειται για ένα μεμονωμένο γεγονός είτε, συχνότερα, για μια σειρά περιστατικών που εγγράφονται σε μια σχέση χειραγώγησης και ελέγχου, η οποία θυμίζει πολλές φορές την κατάσταση της «σύγχυσης των γλωσσών» που περιγράφει ο Ferenczi (1932). Σε κάθε περίπτωση, ο ρόλος του θεσμού είναι να προστατεύσει τους ασθενείς οριοθετώντας τις σεξουαλικές πρακτικές. Εδώ, η δομή, στο πλαίσιο της προστατευτικής λειτουργίας της, καλείται να επιβάλλει σθεναρά καλοπροαίρετες απαγορεύσεις ώστε να φροντίσει τους ψυχικά πάσχοντες, κι όχι βέβαια για να τους τιμωρήσει.
Ανεξαρτήτως όμως από αυτές τις συγκεκριμένες περιπτώσεις, η αναγνώριση του δικαιώματος των ψυχικά πασχόντων σε μια ερωτική και σεξουαλική ζωή μας υποχρεώνει, ούτως ή άλλως, σε έναν ευρύτερο δεοντολογικό προβληματισμό. Ως θεραπευτές δεν είναι άραγε αναγκαίο να σκεφτούμε ένα πλαίσιο για την σεξουαλικότητα μέσα σε μια υπηρεσία; Εάν η σεξουαλικότητα αποτελεί τη βάση κάθε δομής πολιτισμού, κάθε κοινωνικής ζωής, δεν νοείται ωστόσο ανθρώπινος θεσμός όπου η ενορμητική ζωή να μη συνοδεύεται από κάποιους περιορισμούς, κάποιες θεμελιώδεις απαγορεύσεις. Σε μια δομή ψυχικής υγείας λοιπόν, όπως συμβαίνει και σε ολόκληρο τον κοινωνικό χώρο, η σεξουαλικότητα ρυθμίζεται με βάση ένα σύνολο κοινών κανόνων. Για να συγκεκριμενοποιηθεί αυτό το πλαίσιο, η βασικότερη παράμετρος που θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν είναι το είδος της δομής. Παραδείγματος χάριν, μια μονάδα νοσηλείας, ένας ξενώνας ή ένα θεραπευτικό διαμέρισμα δεν διαφέρουν σημαντικά μόνο σε επίπεδο στόχων αλλά και λόγω της ίδιας της φύσης της διαμονής των υποκειμένων. Σχηματικά, μπορούμε να πούμε ότι σε μια κλασσική ιατρική-νοσοκομειακή δομή το υποκείμενο νοσηλεύεται ενώ σε μια στεγαστική ψυχοκοινωνική δομή, όπως οι προαναφερθείσες, το υποκείμενο ζει για μικρότερο ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να υπάρχει και μια διαφοροποίηση του τρόπου με τον οποίο αντιμετωπίζονται ζητήματα που αφορούν την σεξουαλικότητα, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε θεσμού. Για θεραπευτικούς λόγους κυρίως, κατά τη διάρκεια μιας ψυχιατρικής νοσηλείας ισχύουν εν γένει πιο αυστηροί κανονισμοί σε σύγκριση με τις δομές ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης· χωρίς αυτό να συνεπάγεται ότι δεν συναντάμε αρκετά συχνά σεξουαλικά περάσματα στην πράξη στο χώρο ενός νοσοκομείου. Σε αυτή την όχι και πολύ σπάνια περίπτωση λοιπόν, η κοινώς αποδεκτή στάση της θεραπευτικής ομάδας μιας δομής νοσηλείας στηρίζεται στην συστηματική υπενθύμιση του θεσμικού πλαισίου, η οποία όμως είναι σημαντικό να συνοδεύεται από μια σχετική ανοχή. Από την άλλη πλευρά, οι στεγαστικές ψυχοκοινωνικές δομές διακρίνονται σαφώς από έναν μεγαλύτερο βαθμό ελευθερίας σε ότι αφορά στις σεξουαλικές πρακτικές και ιδίως στην δυνατότητα μιας ερωτικής συνεύρεσης. Είναι προφανές βεβαίως ότι το δικαίωμα των ψυχικά πασχόντων σε μια σεξουαλική ζωή εγγράφεται αναγκαία στο πλαίσιο του σεβασμού του άλλου και της τήρησης των βασικών κανόνων διακριτικότητας και αιδούς που διέπουν την ζωή σε μια συλλογικότητα.
Το τελευταίο ζήτημα που θα θέλαμε να θίξουμε αφορά το δικαίωμα πρόσβασης στην γονεϊκότητα ενός υποκειμένου που παρουσιάζει μία ψυχιατρική πάθηση. Δεν είναι λίγες οι στιγμές στην ανθρώπινη ιστορία, που υιοθετήθηκαν ακραίες θέσεις απέναντι στη δυνατότητα των ψυχικά πασχόντων να έχουν μια σεξουαλικότητα ανοιχτή στη γονεϊκότητα. Αρκεί να θυμηθούμε τις ιδεολογίες και τις πρακτικές της ευγονικής, οι οποίες δεν ανήκουν αποκλειστικά σε κάποιο μακρινό παρελθόν. Ακόμα και σήμερα, αυτή η δυνατότητα των ψυχικά πασχόντων να αποκτήσουν την δική τους οικογένεια εξακολουθεί ορισμένες φορές να αμφισβητείται ριζικά. Εκείνο που έχει ιδιαίτερη σημασία για εμάς ως επαγγελματίες ψυχικής υγείας είναι το ζήτημα της γονεϊκότητας να μπορεί να τίθεται ως ερώτημα στο πλαίσιο ενός ψυχοθεραπευτικού διαλόγου – στο μέτρο του δυνατού και του επιθυμητού.